lunedì 9 aprile 2018

Signum: la verità va oltre la propaganda.

Qualcuno di voi ne avrà sentito parlare.

Sono uscite, qualche giorno fa, le conclusioni di una commissione d'inchiesta sull'uranio impoverito e sui vaccini usati nell'ambito militare. In pratica si sono indagati eventuali danni o problemi causati dall'uranio impoverito (usato per le munizioni) o dalle vaccinazioni che si fanno ai militari. Dell'uranio non discuto perché non è questo l'argomento che mi interessa, dei vaccini sì.

Si è sparsa la notizia (allarmante) che i vaccini avrebbero causato ai militari dei danni e che, per questo motivo, sarebbero opportuni test prevaccinali (esami per vedere se i vaccini possono essere fatti) e l'esecuzione di vaccinazioni singole, massimo cinque. Tutto confermato, anzi, certificato da una commissione d'inchiesta. Ovviamente queste notizie sono state cavalcate dai terroristi antivaccino e molti genitori si sono chiesti cosa ci fosse di vero. Proviamo a capirlo assieme.

Cosa si è detto, cosa si è letto

Le vaccinazioni ai militari, questo è uno degli argomenti trattati da un'indagine governativa: farne tante e tutte assieme sarebbe pericoloso per i soldati. Se così fosse l'allarme sarebbe reale. Se è pericoloso vaccinare i militati (adulti) cosa succede nei bambini? Se è pericoloso usare 5 vaccini, cosa succede a farne 6, 12 o 20? I vaccini poi sarebbero stati causa di malattie, morti, tumori, tutto coperto e non diffuso dai vertici militari e tutto riportato in molti siti e riviste on line.

Malattie e decessi causati dai vaccini. Così su internet si parla del progetto Signum

Troppi vaccini? Ecco le "gravi conseguenze".
Così tra genitori e mamme si sono diffuse paure esagerate.
In un'epoca in cui si parla di "post verità" e di "fake news" quello che è successo è secondo me molto interessante. Si tratterebbe delle conclusioni di un rapporto di una commissione di esperti. Insospettabile dunque e, per questo, le conclusioni sarebbero ancora più preoccupanti. Il rapporto (si chiama rapporto "Signum") è disponibile pubblicamente.

Cosa ha percepito il pubblico?

Ho provato così a fare un piccolo esperimento sociale chiedendo ai lettori della mia pagina Facebook cosa ne pensassero e cosa sapessero di questo rapporto.
Ho creato così un questionario dal titolo:

"Rapporto Signum: uranio impoverito e vaccini nei militari"

Che prevedeva tre risposte:
  • 1) Ricordate dove ne avete sentito parlare?
  • 2) Cosa dice il rapporto a proposito delle vaccinazioni?
  • 3) Sei sicuro di queste conclusioni (sì/non del tutto/no)?
Ed ecco le risposte (non hanno valore statistico o scientifico ma solo conoscitivo). Ho escluso le risposte incomplete o non chiare. Ho escluso chi invece di rispondere ha commentato o espresso un'opinione generale. Credo che il risultato sia molto interessante e ci dica molto sul rapporto tra informazione e chiarezza della stessa, senza dimenticare che si tratta di una commissione dello stato italiano e quindi la mancanza di chiarezza, i dubbi, le perplessità potevano essere chiarite dallo stesso stato che invece non lo ha fatto e quindi è complice di tanta confusione. Andiamo alle risposte.

Ricordate dove ne avete sentito parlare?
- Internet: 36
- Facebook: 27
- Amici/Parenti: 7
- Giornali: 3
- Televisione: 2

Cosa dice il rapporto a proposito delle vaccinazioni?
- Che i vaccini hanno causato danni/malattie/tumori: 51
- Che i vaccini sono sicuri: 15
- Che i vaccini hanno causato anomalie immunitarie o genetiche: 9

Sei sicuro di queste conclusioni?
- No: 47
- Si: 13
- Non del tutto: 11

Sondaggio simile l'ho fatto su Twitter.
Hai mai sentito parlare del "rapporto Signum"? Si tratta di un'inchiesta che studia le conseguenze delle vaccinazioni (ed altro) sui militari. Se ne hai sentito parlare, ti ricordi cosa ne sai sulle conclusioni? Cosa hanno causato i vaccini nei militari?
Con questi risultati (200 voti):

- Danni molto gravi: 3%
- Tumori: 4%
- Malattie di vario tipo: 6%
- Nessun danno particolare: 87%

Interessante, vero?
La maggioranza di chi mi segue su Facebook ha saputo del rapporto Signum da internet e da Facebook, pensa che le conclusioni siano state che i vaccini abbiano causato danni o malattie ai militari ed in particolare dei tumori (citate le leucemie ed i linfomi) però non è sicuro di questa conclusione. Su Twitter il risultato è diverso: la maggioranza assoluta sostiene che il rapporto non evidenzia nessun danno particolare dei vaccini sui militari ma resta un 13% di persone che ha percepito che i vaccini avrebbero causato danni, tumori o malattie nei militari.

Questo è quello che ha percepito il lettore, il pubblico. È interessante un'altra cosa: il pubblico delle mia pagine social è, per ovvi motivi, più portato alle posizioni scientifiche ed a prendere le distanze da quelle antivacciniste o complottistiche. Potrebbe quindi non stupire il risultato del non aver creduto fino in fondo alle conclusioni del rapporto Signum ma notate come, nonostante questo, molte persone abbiano percepito che, dal rapporto, siano stati evidenziati rischi o addirittura malattie per i militari vaccinati.

Le conseguenze

Ma come stanno le cose? Cosa è successo?
Gli antivaccinisti hanno gridato allo scandalo. In effetti la cosa è molto strana, una situazione che capovolgerebbe tutte le conoscenze scientifiche di oggi non è nemmeno considerata. Censura? Complotto?

Le associazioni antivaccino hanno chiesto di parlare di questo scandalo. Ma com'è possibile che gli studi dicano che i vaccini sono sicuri mentre questo "dossier" dica il contrario? Com'è possibile che i medici dicono che vaccinare è un atto importante, sicuro ed utile mentre Signum no? Come mai la scienza dice che non esistono test prevaccinali mentre la commissione dice che bisogna farli?
C'è da dire che una commissione d'inchiesta ha analizzato questi dati e poi ha cercato di completarli controllando negli anni i militari inizialmente seguiti. Non è riuscita a farlo (rinunciando a dare quindi una risposta definitiva e sufficientemente attendibile) perché progressivamente i militari hanno rinunciato ai controlli per vari motivi, riducendosi ad un numero irrisorio (poco più di 90).

Questo episodio mi ha fatto riflettere molto sulla situazione attuale e sull'informazione che abbiamo in Italia. In pratica ormai si discute con il "passaparola", con le insinuazioni ed i "si dice", si ragiona, come si suol dire, "leggendo solo il titolo". Non si approfondisce, non si analizza la notizia, non si va direttamente alle fonti. Così può essere scritta qualsiasi verità e persino le menzogne o le calunnie, basta che facciano il gioco di qualcuno, possono trasformarsi in verità. Il pubblico può essere manipolato e convinto di qualcosa che non c'è.
È quello che si definisce propaganda. Si ragiona e si discute non dei fatti, non dei dati oggettivi ma di quello che qualcuno, per suo interesse evidentemente, trasforma.
Se un dossier governativo dice che i vaccini fanno male (agli adulti!) perché nessuno blocca le vaccinazioni che quotidianamente facciamo ai nostri figli?
Ed io che ho vaccinato mio figlio, ho fatto la cosa peggiore che potessi fare? E i miei studi? I libri? Attenzione, non stiamo parlando dei deliri di un pazzo o delle insinuazioni di un antivaccinista ma di un dossier ufficiale, scaturito da indagini durate molti anni. Perché nessuno ci dice che i vaccini fanno male?
Quale risposta a questa terribile domanda?

I fatti, non le opinioni, sono la verità.

Beh, la soluzione è più semplice di quella che si pensa: da nessuna parte nel rapporto è scritto che i vaccini farebbero male, da nessuna parte che fare molti vaccini sarebbe pericoloso.

Non ci sono danni evidenti né particolari allarmi sulle vaccinazioni. Come si fa a capirlo? Basta leggere. Ricordate cosa dicevo quando svelavo il trucco di un ciarlatano? Il referto falso, la finta guarigione, i dati manipolati, tutto si scopriva nel modo più semplice: leggendo ma alla fonte.
Leggiamo che una commissione avrebbe scoperto danni spaventosi dei vaccini e ci accontentiamo ma chi si prenderà mai la briga di controllare i dati dai quali la commissione avrebbe raggiunto questa conclusione? Pochissimi.
Chi leggerà un documento di 200 pagine per confutare chi parla di "gravi danni dei vaccini" solo per sparare a zero sulle vaccinazioni?
In questi giorni ho letto diverse persone che dicevano proprio questo: "danni gravi dai vaccini, lo dice anche un rapporto di esperti" ma quando ho chiesto se avessero letto il rapporto la risposta è stata no, sempre.
Avete presente il gioco del "passaparola"? La frase iniziale si trasforma ad ogni passaggio diventando completamente diversa alla fine.
Quel documento, a quanto pare, è stato letto da pochissime persone.
Come si potrebbe fare d'altronde, visto che quel documento è lungo (200 pagine!) complicato e tecnico?
Già.
Orwell lo aveva previsto, viviamo l'epoca della post verità. La realtà non è quella che è, non è guidata dai fatti ma viene trasformata, diventa un romanzo nel quale ognuno scrive le parole che vuole Allora provo a spiegarvi io, che quel dossier l'ho letto, cosa ha trovato la commissione sui vaccini e cosa dice il rapporto Signum. Ho provato quindi a schematizzare e riassumere tutto il dossier per renderlo comprensibile, allegando le immagini riprese direttamente dal rapporto (per mostrare che quanto dico non è mia "opinione" ma è un fatto oggettivo, scritto nero su bianco) spero sia un lavoro che servirà a tanti per chiarirsi le idee.
Il rapporto Signum dice che:

1) Sono stati eseguiti degli esami di vario tipo nei militari. 982 militari impegnati in Iraq nel 2004 e nel 2005.

2) Questi esami, per controllare eventuali danni provocati sui militari dai vaccini, dovevano cercare la presenza di alterazioni ossidative del DNA (sono modificazioni che mostrano un danno progressivo delle nostre cellule avvengono normalmente nel nostro organismo, già per il solo fatto di vivere), presenza di cellule con "micronuclei" (piccole formazioni dentro la cellula che si rinvengono in particolari condizioni) e di "addotti del DNA" (ovvero di frammenti di DNA che si legano, si uniscono a varie molecole estranee, per esempio un gas o un metallo). Tutti questi elementi avrebbero dovuto accertare l'eventuale pericolosità dei vaccini (la presenza di questi danni, poteva far sospettare un coinvolgimento delle vaccinazioni ai militari).


3) La ricerca di addotti del DNA ha mostrato un livello normale, quello conosciuto nella popolazione generale.

4) Sono state trovate alcune alterazioni ossidative, di entità modesta. Queste non sono legate ad una sostanza particolare e non hanno origine da qualche elemento conosciuto, ci sono e basta, non ne conosciamo l'origine, queste alterazioni sono più alte con l'aumentare dell'età dei militari. Hanno comunque una frequenza molte volte inferiore a quella riscontrata quando si è esposti a inquinanti noti (come il fumo o esposizioni a sostanze tossiche).

5) Queste alterazioni sono presenti nei militari che hanno fatto più di 5 vaccini. In quelli che lavorano all'aperto, in chi si espone al Sole, in chi ha un ritmo sonno-veglia alterato, in chi fa attività fisica, in chi ha reazioni immunitarie ed altri. In pratica non sono alterazioni legate solo alle vaccinazioni o legate ad esse in maniera inaspettata o specifica ma a tutta una serie di attività di vario tipo, anche quotidiane.

6) Sembra che queste alterazioni siano "fenomeni adattativi", ovvero l'organismo, in risposta a varie attività (quelle sopra, dall'attività fisica alle vaccinazioni fino all'esposizione al Sole) mostra queste alterazioni.
Nel caso dei vaccini si tratta delle attese risposte (l'induzione dell'immunità) che avvengono dopo la vaccinazione.


7) Le alterazioni di cui si parla sono le stesse che avvengono ogni giorno, in tutti gli esseri viventi, semplicemente vivendo, dal momento della nascita. Camminare, ragionare, fare una qualsiasi attività, causa alterazioni ossidative del nostro DNA. Conseguenza, come riporta lo stesso dossier, del normale invecchiamento. Ovviamente "azioni" stressanti aumentano queste alterazioni. Proprio come mostrato nel rapporto. L'attività fisica, lo stress, i farmaci, perdere sonno o attività impegnative (lo sforzo fisico, ad esempio) possono aumentarle ma è una conseguenza inevitabile, è il segno della risposta dell'organismo alle cose.


8) Sono state trovate in particolare alterazioni di alcuni tipi di cellule in chi faceva alcuni vaccini in numero superiore a 5 ma queste alterazioni erano presenti in pochissime persone e quindi non considerate significative.

9) Le reazioni ossidative del DNA (che, ribadirlo è utile, si sono rivelate modeste e sono state riscontrate in una piccola frazione di persone, circa il 4%) sono probabilmente dovute, come riporta lo stesso dossier Signum, al "rilevante carico psico-fisico e climatico a cui i partecipanti della missione sono stati sottoposti.". Lo stress e l'alterazione del ritmo sonno-veglia sono le cause probabilmente più importanti di alterazioni ossidative notate. Lo stesso l'aumentata presenza di micronuclei (piccole strutture che si notano in varie alterazioni della cellule, dai tumori ma anche in alterazioni immunitarie, carenze vitaminiche, esposizione a radiazioni ed altro).


10) Le vaccinazioni nei militari sono fatte senza controllare lo stato immunitario precedente.
Mentre un bambino sicuramente non è stato vaccinato e non ha preso la malattia, lo stesso non si può dire di un adulto (potrebbe aver avuto la malattia o aver fatto la vaccinazione). Nonostante si sappia che un'eventuale vaccinazione ripetuta non causi particolari problemi, sarebbe forse il caso di controllare, prima della vaccinazione, se il militare avesse o meno contratto la malattia per cui si vuole fare la vaccinazione o avesse già fatto una vaccinazione. In pratica fare gli esami per vedere lo stato vaccinale del militare. Cosa già prevista dalla legge (DM 19/02/97)
Sono questi gli "esami prevaccinali" di cui parla il dossier Signum.

11) Le alterazioni notate non sono un fattore di rischio singolo (cioè da sole, così come sono) per malattie tumorali o degenerative. Nel dossier è scritto (pag. 131):
"Il solo incremento di alterazioni ossidative non costituisce di per sé un fattore di rischio per patologie oncologiche o cronico-degenerative".
E i metalli? Quante persone (impreparate) hanno gridato all'allarme metalli nei vaccini...eppure anche nel rapporto Signum si dice una cosa interessante, nessun collegamento tra alterazioni riscontrate e metalli analizzati:


Notate per caso allarmi o gli stessi toni drammatici che avete letto a proposito di questo dossier?
Non c'è evidenza di malattie, problemi di salute, malformazioni, alterazioni di organi o funzioni causate dai vaccini. Non c'è nessuna evidenza che la vaccinazione, il numero di vaccini o il loro, tipo, possano causare problematiche inaspettate, impreviste, esagerate o dannose per la salute.
È scritto tutto nero su bianco.
Per chi non volesse leggere molte pagine, può consultare le conclusioni del documento, contenute a partire da pagina 203.
Queste riassumono proprio quello che ho riportato. I dati a disposizione non mostrano esposizione a fattori dannosi nei militari. Punto.


Basta leggere.

La post verità: basta leggere per capire.

Se proprio fosse stato mio compito interpretare i dati risultati dall'inchiesta, avrei sottolineato probabilmente la necessità di non sommare i fattori di rischio (il militare è già sottoposto a stress psicofisico, se poi fumasse o si alimentasse male potrebbe peggiorare il suo stato di salute), curerei l'alimentazione, cercherei di fare attenzione a turni ed attività pesanti, userei alcuni giorni di riposo durante le vaccinazioni e così via. Non ho letto elementi particolarmente allarmanti. La cosa più importante però, che nessuno ha sottolineato e che, nonostante questi dati non siano di alto valore scientifico, emerge chiaramente, è che le vaccinazioni, anche ripetute, non mostrano effetti collaterali importanti e che persino in una popolazione sottoposta a stress, come quella militare, non si notano particolari danni cellulari.
La curiosità è nel fatto che la "post verità", stavolta usata dagli antivaccinisti e dai siti complottistici, ha trasformato l'ennesima prova della sicurezza dei vaccini in "prova del danno", con l'aggiunta di toni allarmistici e drammatici, questo mi ha spinto ad approfondire ed a studiare il rapporto.

Spero di aver chiarito le idee a chi aveva qualche dubbio o perplessità alla notizia di questo rapporto. Non è facile avere il tempo per leggere 200 pagine ma ho provato a farlo e per l'ennesima volta ho avuto conferma di un concetto semplice e chiaro: se hai un dubbio non ti fidare di ciò che ti dicono ma vai a controllare personalmente.

Il "basta leggere", come detto, è quello che dicevo anni fa, quando ho iniziato a scrivere in questo blog analizzando le finte guarigioni dei ciarlatani. I trucchi non erano difficili o nascosti, erano lì, sotto gli occhi di tutti, bastava semplicemente un po' di spirito critico e di osservazione.

La verità è lì fuori che aspetta quindi, cercatela e, se proprio non la trovate non diffondete le bugie perché è questo che alcuni vogliono.

Alla prossima.

Aggiornamento (09/04/18 13,55): sono molto interessanti le prime reazioni a questo articolo. Non a caso ho inserito gli screenshot delle parole del rapporto (in pratica non mi sono inventato niente e, se uno vuole, può leggere direttamente dal report), così che chi fosse seriamente interessato ai fatti li poteva discutere oggettivamente e non con opinioni. Ebbene le prime reazioni sono da ricerca sociologica.
Antivaxx più estremi (quelli che hanno proclami antivaccino come immagine o che nei social fanno attivismo) non hanno nemmeno letto il post e lo definiscono falso, a prescindere. Altri, sempre tendenzialmente ideologizzati contro i vaccini, hanno usato insulti e attacchi alla persona (a me) senza entrare nel merito. C'è chi ha ritenuto "offensivo" il mio post ma senza dirmi dove avrei scritto qualcosa di sbagliato o avrei dato numeri falsi.

Persino uno degli autori del rapporto finale (quello della commissione parlamentare che si è basata proprio su Signum) non è entrato nel merito ma ha minimizzato e l'ha messa sul piano pietoso ("qualcuno se ne frega di chi si ammala e muore..."). Eppure se avessi scritto UNA sola falsità sarebbe stato facile smentirla e mostrare un mio errore. Non succede, si attacca la persona, le idee, le parole e non si discute sui fatti, come se la verità fosse meno importante della propria ideologia.

Insomma, reazioni classiche e che meritano un post di approfondimento che sto preparando.
Chi ha già le sue convinzioni non ha nessuna intenzione di cambiarle nemmeno di fronte ai fatti o alla verità oggettiva. Non gli importa dire cosa è giusto ma cosa è "giusto per lui".
Pochissimi sono disposti a cambiare idea o a rivedere le proprie posizioni, anche di fronte ad una evidenza.
Interessante.

Aggiornamento (21/04/18): A carte scoperte, finalmente. Ivan Catalano parla di Signum ad un convegno organizzato da associazioni antivaccino con Massimo Montinari, il medico sospeso dall'ordine dei medici che dice di curare l'autismo con gli integratori. Per dire.

[articolo modificato dopo la pubblicazione iniziale]

giovedì 15 marzo 2018

Il fattore Eureka: come si legge uno studio scientifico (parte 2).

Questa è la seconda parte di un articolo apparso in questo blog qui.
L'autore è Giuliano Parpaglioni, biologo nutrizionista.
Ci spiega cosa sono gli studi scientifici, come si leggono, cosa possono trovare ed introduce un nuovo fattore di valutazione, il "fattore Eureka", un indice inventato ma che ci può dare un'idea sul livello di importanza di una ricerca scientifica. Ovviamente conviene leggere la prima parte per comprendere meglio questa seconda.

Quando leggiamo una ricerca dovremmo sempre sapere cosa stiamo leggendo. Uno studio non è uguale all'altro, ha scopi diversi, nasce con basi diverse e giunge a conclusioni diverse. Per questo motivo gli studi hanno differenze profonde, già a partire dal metodo, cioè dalle regole e dalle basi che li hanno originati.
Ma quali sono i diversi tipi di studio scientifico?
Eccolo spiegato.
Buona lettura.

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Studi descrittiviFatture Eureka 1-3 Gli studi descrittivi sono quelli che descrivono una data realtà: l’incidenza di una malattia, la presenza di un dato agente infettivo… ma anche ad esempio i case report, ovvero le pubblicazioni che riguardano una sola persona: il medico ha notato qualcosa di strano e pubblica l’esperienza su una rivista scientifica. Altro tipo di studio descrittivo è lo studio ecologico, che non riguarda la singola persona ma una popolazione. Questi studi sono la base della ricerca fuori dal laboratorio: cercano possibili correlazioni, cercano particolari, stimolano la curiosità di andare a vedere se c’è un nesso causale tra A e B, ma non danno risposte. Il FE di questi studi potremmo metterlo tra 1 e 3, a seconda della qualità dello studio. Un esempio è il case report di un ragazzo di 19 anni con disfunzioni erettili che il medico ha associato all’alto consumo di soia (3): interessante, ma va come minimo contestualizzato (il ragazzo soffriva anche di diabete) e verificato con altri studi.

Studi analiticiFattore Eureka 2-7 Gli studi descrittivi sono pura osservazione e descrizione degli eventi. Gli studi analitici invece tentano di dare una giustificazione a quello che si osserva analizzando il fenomeno confrontando due popolazioni diverse: si usa quindi un controllo: una seconda popolazione di confronto.

• Studio trasversale (cross-sectional). Con questionari o utilizzando registri pubblici si cerca una relazione in un dato momento tra un evento A e un evento B. Ad esempio è possibile studiare l’associazione di obesità e artrite tra gennaio 2015 e gennaio 2016 a Milano, si fa un’istantanea, in un dato momento, di quella popolazione, si confrontano le persone tra loro e si può trovare una correlazione statisticamente significativa tra gli eventi. Il problema è che con questo tipo di studi non si riesce a capire se è A a causare B o viceversa: l’obesità scatena l’artrite per aumento dell’infiammazione o l’artrite causa l’obesità per una minore possibilità di muoversi? Questo tipo di studi potrebbero avere un FE da 2 a 4 a seconda della qualità dello studio. Sono più significativi degli studi descrittivi perché riescono a trovare correlazioni, ma non un rapporto di causa-effetto.

• Studio caso-controllo. In questo tipo di studi si prende in considerazione prima di tutto un effetto (ad esempio la presenza di una patologia) e si va indietro nel tempo per indagarne le cause. Grazie agli studi descrittivi si sospetta che ci sia, ad esempio, una correlazione tra una patologia e un certo tipo di alimentazione, così si cerca di capire come le persone si siano alimentate negli anni precedenti. Grossolanamente, se tra coloro che in passato hanno seguito una certa alimentazione sono molto frequenti i malati, mentre la popolazione che non l’ha seguita è più sana, è ragionevole supporre che quell'alimentazione causi la malattia. Potremmo dare a questi studi un FE da 3 a 5 a seconda della qualità del singolo studio. Cominciamo a riconoscere delle correlazioni causali, anche se non perfette: l’indagine retrospettiva non permette molta precisione, i registri potrebbero essere curati male, la memoria potrebbe essere imprecisa.

• Studio di coorte. È il principe degli studi osservazionali analitici, ed è anche il più costoso in assoluto. Lo studio di coorte prevede che si seguano delle popolazioni per un certo periodo di tempo, andando a registrare prima di tutto le possibili cause (es. un tipo di alimentazione suggerita dagli studi descrittivi) e, nel tempo, vedere cosa succede a chi è stato esposto a quell'evento (es. a chi continua ad alimentarsi in un dato modo). È spesso una ricerca lunga anni, che coinvolge molti centri di ricerca spesso sparsi per il mondo, di solito arruola decine di migliaia (o centinaia di migliaia) di persone per vedere cosa cambia col passare del tempo nella loro salute. Un esempio è lo studio EPIC (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition), che cerca di capire come l’alimentazione influenzi l’insorgenza dei tumori. I risultati dati da questo tipo di indagine sono molto importanti, a volte determinanti per gli aggiornamenti delle linee guida, ma sono anche estremamente difficili e costosi.
A mio parere, il FE va da 5 a 7, perché dato l’alto numero di casi arruolati nella statistica e l’alto numero di ricercatori coinvolti, è altamente improbabile che la qualità possa essere scarsa.

Studi cliniciFattore Eureka 5-8 Gli studi clinici sono quelli fatti in ospedale, sono quelli ad esempio che permettono la commercializzazione di nuovi farmaci e sono molto interessanti perché sono studi di intervento. Non ci si limita più a osservare, ma si interviene con un qualche approccio terapeutico per cambiare la situazione di un dato campione di persone. Determinante, per l’influenza che può avere questo tipo di ricerca, è il campione: il numero e la qualità delle persone coinvolte. In queste ricerche si può, ad esempio, confrontare l’effetto di un nuovo farmaco con il vecchio, oppure con un placebo. Se il campione di persone coinvolto è piccolo, lo studio può dare indizi per ulteriori indagini, ma difficilmente potrà essere un caposaldo della ricerca. Inoltre, si può decidere di randomizzare il campione oppure no: se io decido che data la caratteristica A il paziente avrà il placebo e data la caratteristica B avrà il farmaco vero, sto pilotando i due gruppi (e non è per forza un male, dipende dall'obiettivo della ricerca). Se invece ho interesse nel fatto che i due gruppi siano il più omogenei possibile allora dovrò randomizzarli, ovvero fare in modo che chi ha la caratteristica A finisca sia nel gruppo di controllo sia in quello con il farmaco vero. Altra caratteristica: gli studi possono essere in cieco, in doppio cieco e in triplo cieco. Gli studi in cieco sono quando il paziente non sa se sta prendendo il nuovo farmaco o quello vecchio; il doppio cieco è quando anche il ricercatore non sa se sta somministrando l’uno o l’altro; il triplo cieco coinvolge anche chi elabora i risultati, ad esempio lo statistico del gruppo di ricerca. Queste accortezze servono per minimizzare l’effetto placebo, che ci sarebbe in ogni caso. Tutte queste cose insieme fanno sì che questi studi siano estremamente importanti per la ricerca, e a seconda della qualità (piccolo o grande campione, randomizzazione, cieco, doppio cieco o triplo cieco) il FE può essere tra 5 e 8.

Revisioni sistematiche e metanalisiFattore Eureka 7-10 Capita spesso di trovare che lo studio A dica una cosa e lo studio B dica l’esatto contrario. Come si può decidere quale sia la posizione corretta? Ci vengono in aiuto le revisioni della letteratura. Storicamente una revisione (o review) è il racconto dello stato dell’arte: si prende tutta la letteratura scientifica su un dato argomento e se ne fa un riassunto, pubblicando la propria opinione a riguardo. Questo tipo di revisione è ormai abbastanza difficile da incontrare in ricerca clinica, anche se ne ha costituito la storia anche in epoca recente. Ora si parla soprattutto di revisioni sistematiche: un tipo di revisione più ancorato ai fatti. Si incomincia sempre dall’insieme della letteratura su un dato argomento, da qui i lavori vengono selezionati secondo criteri oggettivi di qualità e si dà un giudizio complessivo solo su quelli rimanenti. Per dare un’idea: è possibile che su un dato argomento ci siano più di 20.000 articoli, ma che in una revisione sistematica con criteri di selezione stringenti ne vengano esaminati al massimo una trentina. Quando poi, oltre al giudizio qualitativo e complessivo viene aggiunta anche l’analisi matematico-statistica, non si parla più di revisione sistematica ma di metanalisi.
Con questo tipo di lavoro arriviamo al punto più alto dell’analisi dei dati a disposizione: si prendono i risultati numerici dei lavori selezionati (con gli stessi criteri oggettivi delle revisioni sistematiche) e si mettono insieme per trovare delle risposte chiare e precise. Un esempio di metanalisi è il gigantesco lavoro del WCRF (World Cancer Research Fund), che mette insieme i dati di tutti i lavori che riguardano l’alimentazione, lo stile di vita e lo sviluppo di tumori. Questi lavori vanno secondo me da un FE di 7 in caso di revisione semplice, fino a un FE di 9 nel caso delle metanalisi. Ovviamente, la metanalisi che riguarda studi clinici ha più impatto di una metanalisi che riguarda studi di coorte. Esistono anche metanalisi di metanalisi, e probabilmente sono la cosa che più si avvicina a un FE di 10.



Conclusioni 

Leggere uno studio su PubMed non è una cosa semplice, molto spesso lo stesso linguaggio tecnico impedisce di capire bene quello che si sta leggendo e la matematica e la statistica sono scogli importanti anche per molti addetti ai lavori. Questo che ho proposto, anche in maniera scherzosa con la mia scala Eureka, è un primo passo per orientarsi e poter verificare meglio quello che si legge in giro. Non tutte le ricerche sono uguali, non tutte hanno lo stesso valore ma, allo stesso tempo, non per questo vanno trascurate perché possono essere l’inizio di qualcosa di importante in futuro. La ricerca in laboratorio, ad esempio, non ha alcun impatto immediato sulla quotidianità, ma è il punto di partenza dal quale scaturisce tutto il resto. Allo stesso modo, le metanalisi vanno analizzate, discusse, criticate e spolpate fino all’osso per poter essere prese in considerazione e poter diventare rilevanti come dovrebbero essere. La prossima volta che leggete su internet che hanno trovato la cura per il cancro, provate a cercare il lavoro originale e a capire di che tipo di lavoro si tratta, magari si sta solo illustrando uno studio ecologico.


Bibliografia
(1). Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evid Based Med. 2016;21(4):125-127. doi:10.1136/ebmed-2016-110401.

(2). Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet (London, England). 2002;359(9300):57-61. doi:10.1016/S0140-6736(02)07283-5.

(3). Siepmann T, Roofeh J, Kiefer FW, Edelson DG. Hypogonadism and erectile dysfunction associated with soy product consumption. Nutrition. 2011;27(7-8):859-862. doi:10.1016/j.nut.2010.10.018.

giovedì 8 marzo 2018

Donne

Io le donne le conosco.
Ma non come pensate voi.
Sono ginecologo quindi devo conoscerle anatomicamente, però credo di conoscerle anche da altri punti di vista.
Le frequento da decenni, le ascolto, discuto con loro, dei loro problemi e frequentemente si passa dal disturbo e dal dolore al fatto personale, al problema in famiglia, in fondo, ho dedicato la mia vita alla salute delle donne, come potrei non volerle bene?
Le donne sono diverse una dall'altra, c'è la signora, nel senso popolare del termine, quella nobile, nei gesti e nelle parole. C'è la svampita, donne che ne combinano di tutti i colori, c'è la timida, la coraggiosa, poi c'è quella volgare, un po' aggressiva ma che in fondo lo fa solo per fare la forte, quella senza limiti ma che invece ha più limiti di tutti.
Le donne sono tutte diverse ma hanno la femminilità che le unisce. C'è quella che si vuole dare un tono ma è una bambina spaventata. C'è la donna forte, quella che sembra corazzata, c'è quella strana, quella che fa la vip ma è più timida di tutte e c'è l'eterna ragazza. C'è la rompiscatole, quella perfettissima, che non ne sbaglia una e che non se ne fa scappare nessuna, conosce tutti i farmaci, le posologie, gli effetti collaterali e le varie confezioni. Poi c'è l'alternativa, quella che vuole le vitamine. Le donne hanno un amore sviscerato per i loro bambini. In gravidanza sono incredibili, precise, decise, diventano più belle. Tutte le donne sono di un'intelligenza particolare, hanno una sensibilità ed un modo di fare unico.
Nulla a che vedere con noi uomini, rozzi, pesanti, banali. E non lo dico per luogo comune ma proprio perché noi uomini siamo in genere più prevedibili e superficiali.
Quando un uomo deve descrivermi il disturbo ginecologico della moglie dice quasi sempre "ha un problema alla vagina" e per lui la "vagina" è una cosa che è in un punto indefinito tra l'ombelico ed il ginocchio. La "vagina" è tutto ciò che riguarda la sfera intima femminile, i mariti che telefonano e mi dicono "mia moglie ha un problema alla vagina" si confondono perché per loro la donna, persino la moglie, non ha un utero o delle ovaie, per non parlare delle tube, la donna ha la vagina, da tutte le parti.

La donna invece conosce i termini, le parole. Quando deve parlare di cose intime un po' abbassa gli occhi ma poi te lo dice.
L'uomo no, deve fare il maschio e quindi non abbassa gli occhi ma, a me, quelle che abbassano gli occhi piacciono, sono normali, umane, parlano di una cosa personale e quindi si emozionano, è assolutamente umano.
Poi ti fanno anche ridere. Quando ti dicono che hanno un "fibloma" (un fibroma, problema dell'utero) o non si ricordano le date delle mestruazioni e mi chiedono di ricordagliele. Le donne sono belle, tutte, in tutte c'è qualcosa di unico, lo sguardo, il sorriso, la voce.
Credo di conoscere le donne, quindi a loro auguro semplicemente di restare come sono.

Alla prossima.

mercoledì 28 febbraio 2018

Il fattore Eureka: come si legge uno studio scientifico (parte 1).

Già in passato ho ospitato in questo blog gli articoli di Giuliano Parpaglioni, biologo nutrizionista, che con quello che leggerete oggi ci spiegherà come si legge uno studio scientifico.
Non è facile come può sembrare ad un profano, ci sono molti elementi da valutare, particolari tecnici e fatti che, chi non è del campo, potrebbe sottovalutare.
Anche la ricerca apparentemente più banale può nascondere un colpo di genio e, viceversa, anche quella più complicata può essere, in realtà, vera spazzatura. Come fare quindi a valutare l'importanza di uno studio scientifico?
Oggi, con l'aumentare delle riviste "predatorie" (riviste scientifiche che di scientifico hanno pochissimo, pubblicano qualsiasi cosa, a prescindere dalla sua attendibilità, dietro pagamento) il caos è totale. È possibile trovare un dato ed il suo opposto. Non è facile quindi, per chi non ha gli strumenti adatti, capire il livello di ciò che si legge.

Il fattore Eureka è un indice inventato, bella intuizione di Giuliano, che serve a valutare l'attendibilità di uno studio.
Come fare? Eccolo spiegato.
L'articolo è diviso in due parti (potrebbe sembrare molto difficile ma non lo è e merita perché ci spiega cose che richiederebbero volumi interi).
Grazie a Giuliano Parpaglioni per la sua collaborazione.

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Normalmente, le notizie in ambito scientifico arrivano tramite intermediari. Ognuno di noi si informa più o meno come tutti gli altri: articoli divulgativi online e cartacei, articoli di giornale, servizi televisivi, passaparola con amici e parenti.
Tutto quello che arriva alle notizie, ovviamente, deve avere avuto un'origine da qualche ricercatore che a un certo punto ha detto “oh, ecco: ora sappiamo che da A deriva B” pubblicando tutto il suo lavoro dimostrativo in una rivista scientifica in maniera dettagliata e tecnica. Successivamente, i giornalisti scientifici, gli addetti ai lavori o i vari interessati a quel dato argomento andranno a leggere quel lavoro e diffonderanno la notizia con i loro mezzi: generalmente il primo passaggio è cercare lo studio in un motore di ricerca dedicato, e PubMed è il più utilizzato.
Il passaggio tra l’articolo originale e l’orecchio della persona comune è quindi un passaggio critico, perché passa per una terza persona che si occupa di dare voce popolare a ciò che dice quel lavoro scientifico, spesso incomprensibile ai non addetti ai lavori. Salvo casi di cattiva scienza (ovvero lavori poco accurati, con analisi statistiche fantasiose o vere e proprie frodi), è questo il momento in cui siamo più deboli: dobbiamo fidarci di chi diffonde la notizia e della sua interpretazione, perché non saremmo in grado di andare a verificarla. Eppure sarebbe utile a molti il poter verificare le notizie che ci arrivano. L’obiettivo di questo articolo, quindi, sarà cercare di fare almeno un po’ di chiarezza tra i vari tipi diversi di studi che si possono trovare su PubMed, quale sia il peso di ciascun tipo di articolo nella quotidianità e quanto possiamo fidarci di un risultato, se non dal punto di vista matematico e statistico, almeno da quello divulgativo.

Il fattore Eureka

Credo che il modo migliore per arrivare all'obiettivo sia introdurre una scala di valori.
Potremmo chiamarla “scala Eureka”, e possiamo delimitarla tra 1 a 10.
Eureka è una parola che si traduce con “ho trovato” ed è attribuita ad Archimede di Siracusa;

nel nostro caso serve per definire lo stato di conoscenza raggiunto con un certo tipo di ricerca: con un Fattore Eureka (FE) di 1, più che “ho trovato” siamo di fronte a “forse potrebbe essere se”; un FE di 10 invece porta la matematica certezza che un dato avvenimento sia esattamente come descrive lo studio.
Un tipo di ricerca che abbia un FE pari a 1 potrebbe essere l’inizio di un nuovo filone di ricerca, un indizio per vedere se, come e quando una data cosa effettivamente avviene; un tipo di ricerca che arriva al 10 cambia le linee guida. Ci tengo a sottolineare che sto parlando di tipi diversi di pubblicazioni, non di singoli lavori: per questo motivo la scala non sarà mai esattamente definita ma magari potrà andare da TOT a TOT2 per quel tipo di pubblicazione. Ovviamente ci sono tanti lavori che rientrano in un FE di 1, ma 10 è praticamente una chimera: la scienza va avanti per verifiche e l’idea che esista un tipo di studio che da solo possa cambiare il mondo è alquanto improbabile. In questo contesto, questa scala ci servirà solo per capire come classificare quello che troviamo su PubMed, e che spesso viene riportato negli articoli: posso fare più affidamento su uno studio ecologico o su uno studio di coorte? Ha più rilevanza un trial clinico o uno studio caso-controllo? Queste sono le domande a cui voglio rispondere con la scala Eureka.

Esiste, in letteratura, quella che viene chiamata la evidence pyramid (1), la scala che useremo in questo articolo prenderà spunto dalla nuova versione di questa piramide, proposta nel 2016.

Le pubblicazioni

La ricerca inizia per curiosità, per voler scoprire come funziona qualcosa o per verificare che una data cosa sia effettivamente come si è sempre pensato fosse. Si chiama ricerca di base, ed è quella su cui si poggia tutto il mondo scientifico e tecnologico. In campo biomedico, si fa soprattutto nei laboratori e riguarda principalmente colture cellulari, esperimenti biochimici, microscopi, spettroscopi e camici macchiati di reagenti. Questa è la cosiddetta ricerca preclinica. Può essere in vitro se fatta in provette o su colture cellulari (che è la vera e propria ricerca di base) o in vivo se si tratta di esperimenti su animali (che spesso cerca già una qualche applicazione, anche se grossolana). Lo sviluppo di un farmaco ad esempio comincia così: si sintetizza una molecola, la si prova su cellule e poi su animali, se passa questi test la si prova su esseri umani. Fare ricerca sugli esseri umani però non riguarda solo i farmaci: apre infatti un ventaglio di possibilità molto ampio.

La ricerca clinica

Esiste tutta una serie di ricerche che riguardano la ricerca clinica e l’epidemiologia, tutte importanti – a loro modo – per comprendere meglio la realtà che ci circonda. Il seguente schema è la traduzione di quello pubblicato su Lancet nel 2002(2) che riassume, a grandi linee, cosa si fa in ricerca.




Immaginiamo di essere dei ricercatori che non fanno ricerca di laboratorio ma ricerca clinica. Abbiamo due strade principali da seguire: fare un qualche tipo di intervento (studi sperimentali) oppure limitarci a osservare cosa succede spontaneamente (studi osservazionali) e, in quest’ultimo caso, potremo decidere di descrivere semplicemente cosa succede in una popolazione (studi descrittivi) oppure fare un confronto tra due popolazioni (studi analitici). La scelta cambierà drasticamente il nostro FE, ma anche i costi e i tempi della nostra ricerca.

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L'argomento, come si vede, è abbastanza complicato ed è per questo che nella valutazione di uno studio scientifico serve competenza. Nonostante possa sembrare ovvio fidarsi delle conclusioni di una ricerca, non è sempre così, gli elementi da valutare sono tanti.
Nella prossima parte dell'articolo cercheremo di capire il significato di ogni tipo di studio, a cosa serve e perché nasce (e cosa può concludere).

Alla prossima.

venerdì 26 gennaio 2018

Il parto diverso.

Sono tantissime le anomalie e le curiosità legate alla gravidanza e al parto.

Oggi vorrei parlarvi di una veramente rara che mi è capitata; ovviamente il caso resta anonimo e lo spiegherò in parole molto semplici.
Una donna, alla seconda gravidanza, decorso fisiologico, viene in reparto in preda alle doglie. L'ostetrica che la visita mi chiede di verificare la situazione perché qualcosa non la convinceva ed in effetti... 

Alla visita riscontro una presentazione anomala.
Conoscere le presentazioni anomale in ostetricia è una cosa molto affascinante (a volte anche difficile), ci fa capire come la natura non è quell'esempio di "perfezione" che molti sostengono, è spesso prevedibile ma non ha alcun obbligo né sentimento nei confronti degli esseri viventi e quindi, a volte, succedono cose per noi incomprensibili perché inaspettate, rare o ritenute strane quando sono, a tutti gli effetti, "naturali" e normali, nel senso che possono succedere. Prima di tutto dobbiamo capire cosa si intende per "presentazione" quando parliamo di parto.

La "presentazione", in ostetricia, è la posizione assunta dal feto al momento del parto ed in particolare, la parte che si presenta all'esterno prima di partorire.

Per essere ancora più comprensibili: se immaginassimo di guardare dentro il canale da parto com'è posizionato il nascituro, è la parte che si vedrebbe. Se per esempio il nascituro si presentasse con "il sedere" si parlerà di presentazione podalica, se fosse "di testa" si parlerà di presentazione cefalica. La presentazione più comune e fisiologica è la cefalica.

Presentazione podalica (varietà "piedi" perché il feto si presenta con i piedi) e situazione trasversa, il feto è messo "di traverso", sdraiato). Nel secondo caso il parto spontaneo è impossibile.

Normalmente i bambini nascono in presentazione di cefalica di vertice, che significa che nascono "di testa" e con la testa molto deflessa, per capirlo, immaginate di piegare la vostra testa toccando con il mento il torace, la "punta" della testa è il vertice che è esattamente "verso l'esterno", è la zona che, chi visita la donna in gravidanza, sente la maggioranza delle volte: questa è la posizione fisiologica in cui si nasce.
C'è un motivo fisiologico che spiega questa cosa, in natura tutto ha uno scopo: la presentazione cefalica di vertice è quella che ha il diametro (cioè la grandezza totale, da un punto all'altro della testa) più piccolo di tutti ed il diametro della parte presentata è la grandezza che deve passare dal canale da parto, si può capire come questa grandezza sia quindi fondamentale e quella fisiologica è la più facile da "partorire". In alcuni casi, a volte per motivi noti, altre per cause sconosciute, la testa non assume la posizione corretta.
In alcuni casi non è la testa che si presenta verso l'esterno ma il nascituro è letteralmente "capovolto", sarà quindi il sedere a presentarsi. Questa presentazione si chiama "podalica". Più rara di quella cefalica (nei feti a termine sono è il 4% ad avere questa presentazione), la presentazione podalica permette un parto spontaneo ma, essendo un parto che ha rischi maggiori di quello con la presentazione cefalica, oggi si consiglia quasi sempre un taglio cesareo. Per curiosità, in epoca romana i bambini che nascevano così, in presentazione podalica, erano chiamati "agrippi" perché nascevano in maniera non normale e portavano questo "marchio" per tutta la vita (tanto da assumere a volte il nome "agrippino" o "agrippina").
Presentazioni ancora più rare sono quella di spalla, quando è la spalla che si "insinua" nel canale da parto e quindi il bambino non potrà mai nascere se non tramite un intervento chirurgico (taglio cesareo).

Nel caso che ho esaminato io, la visita mi faceva sospettare per una presentazione di fronte. Si tratta di una presentazione cefalica (cioè "di testa") ma non fisiologica. Molto rara, è la più rara delle presentazioni cefaliche (un caso su 3000).

Le possibili presentazioni cefaliche (cioè con la testa). La prima, vertice, è quella fisiologica, normale, più frequente)
Si chiama "di fronte" perché la testa non è completamente deflessa (ricordate? Il mento che tocca il torace, la presentazione fisiologica, quella di vertice) ma molto meno e quindi alla visita si poteva apprezzare la radice del naso e, con un po' di insistenza, persino la bocca del nascituro. In alcuni casi la presentazione è "di faccia", la testa cioè non è per niente deflessa e, alla nascita, uscirà fuori proprio la faccia del nascituro, nascita non priva di rischi.

Presentazione di vertice, quella fisiologica e di fronte, quella che ho osservato. Notare come nella seconda, la testa sia pochissimo deflessa ed il nascituro mostri quasi totalmente la faccia verso l'esterno.
Un controllo ecografico di sicurezza mi ha comunque confermato il sospetto e quindi è stato disposto un taglio cesareo d'urgenza.
Perché un cesareo?
Perché se è vero che a volte la presentazione di fronte può tornare normale (con alcune manovre, rischiose o spontaneamente) durante il travaglio, se invece fosse rimasta così, il parto spontaneo sarebbe stato impossibile.
Questo succede perché il diametro della presentazione di faccia è il più grande possibile, circa 13,5 cm e con questo diametro il parto spontaneo non è possibile. Basti pensare che nella presentazione di vertice, quella fisiologica, il diametro è di 9,5 cm, ben 4 centimetri (e in ostetricia sono tantissimi) di differenza. Il diametro che permette al feto di nascere (quindi quello del "canale da parto" formato sopratutto da ossa e muscoli) è di circa 11-12 centimetri ma riesce a raggiungere i 13-13,5 con vari fenomeni che permettono a certe ossa (in particolare quelle del coccige e del bacino) di muoversi e spostarsi così da aumentare lo spazio. Per un diametro massimo di 13,5 centimetri del canale da parto, affrontare una parte presentata di più di 13 centimetri è quindi molto difficile e pericoloso. Per questo è consigliato un taglio cesareo. La maggioranza di questi bambini, in passato, quando non esisteva la chirurgia o la medicina moderna, non nasceva, esponendo però anche la madre a gravissime conseguenze.

Il seguente cesareo invece è andato bene ed è nato un bambino in perfetto stato di salute.
C'è però da sottolineare che, appena estratto, il bambino presentava un giro di funicolo (il cordone ombelicale) attorno al collo, due giri attorno alla vita ed uno "a bandoliera" (tra la spalla ed il fianco), praticamente tutto "attorcigliato" e quindi questa situazione, quasi trattenendolo ed impedendone una corretta discesa verso l'esterno, potrebbe aver causato quella presentazione anomala.
La diagnosi di presentazione anomala si fa principalmente con la visita ostetrica, per ogni presentazione esistono dei punti di "riferimento" che corrispondono ad ognuna di esse. Per esempio per la presentazione di fronte, quella che ho diagnosticato, il punto di riferimento (si chiama "repere") è la radice del naso, cosa che in effetti ho sentito benissimo alla visita. Essendo condizioni rare la prima reazione degli operatori sanitari è spesso di dubbio ed allarme (alla visita si sente davvero qualcosa di "strano", non abituale) ma un attento esame clinico aiuta a dirimere i dubbi. Curiosità: nella presentazione di faccia (che è un'altra rispetto a quella che ho descritto) può succedere (a me è successo) di entrare con un dito nella bocca del nascituro che, per riflesso, inizierà a "succhiare" (perché è quello che farà appena nato nell'allattamento). Il sanitario in genere resta sorpreso ma da quello capisce subito di trovarsi davanti alla presentazione anomala. Per un piccolo approfondimento delle presentazioni in ostetricia si può consultare l'interessante sito del museo Galileo (ricchissimo di immagini).
L'ecografia ed altre manovre possono aiutare nella diagnosi.

Un caso interessante che ho voluto condividere.
Naturalmente le curiosità o le particolarità legate al parto non finiscono qui, è un fenomeno interessantissimo e ricco di incredibili particolari sconosciuti ai più ma si tratta di cose molto complicate (i fenomeni del parto sono uno degli argomenti più difficili della medicina) che, se fosse il caso, potrei trattare in futuro.

Alla prossima.